室壁瘤,一般和心肌梗死聯系在一起。95%以上的室壁瘤是由于穿壁性心肌梗死引起的。現代藥物包括血管緊張素轉換酶抑制劑在控制病人的癥狀方面是有效的,但幾年后就會出現心功能失代償,并且病情會很快惡化,5年生存率47%,10年生存率僅 18%。

因此,很多醫學研究人員建議:心肌梗死后可疑室壁瘤的病人,要密切隨訪,一旦癥狀明顯包括:心絞痛、充血性心力衰竭(心衰) 、室性心律失常或反復栓塞等癥狀,應考慮手術治療。下面來詳細分析一下。


何時行室壁瘤手術?95%以上的室壁瘤發生在心肌梗死后 健康周刊 第1張


 一、室壁瘤手術指征

傳統觀念認為:已確診室壁瘤,且有心絞痛、心衰、室性心律失常及血栓形成等臨床癥狀時,原則上應手術。但有人認為,如果患者等到出現上述癥狀時,遠期生存率則較低。

因此明確診斷室壁瘤,伴有嚴重冠狀動脈病變和有跡象表明左心室功能逐漸惡化的無癥狀患者,目前主張手術治療,避免左心室重構加重,減少再次心肌梗死。

但出現以下情況時,手術要非常謹慎:心臟射血分數 < 25%、右心室功能不良、冠狀動脈條件較差而不適宜行搭橋手術。


二、室壁瘤手術方法

·非體外循環下室壁瘤閉式折疊術

從臨床效果來看,這種方法是一種較為理想的方法,該方法加固室壁瘤處薄弱的心室壁,防止梗死部位的破裂出血。但也有人認為小范圍的室壁瘤不至于引起心臟功能的改變,不需要手術治療。

·標準線性修補術“三明治”縫閉術

操作簡單,手術時間明顯縮短,對于切除范圍較小,不超過左心室壁40%的室壁瘤適用。缺點是導致左心室腔長而狹窄,左心室的收縮功能可能受影響等等。

·左心室幾何重建,左心室壁切除術

這種手術,不僅是切除室壁瘤,更重要的是將左心室幾何重建,恢復其形狀。它包括 2種: 圓形補片和心室內補片。適用于室壁瘤相對較大尤其超過左心室壁 50% 患者,或者心室較小的室壁瘤,切除后縫合影響心室的舒張內徑。

這種手術對左心室的幾何形狀恢復較好,但補片大小不好控制,過大會使補片處出現矛盾運動,影響心室的收縮功能,因此室壁瘤切除后,補片是否應用及大小的選擇仍無定論。


此外,室壁瘤外科手術的術式還有其他,然而由于療效并不確切因此不再展開陳述。另外,室壁瘤外科手術發展十余年,最恰當治療方法一直都有爭議,無論哪一種室壁瘤外科手術取得良好的手術效果,都需要做以下幾方面,這才是手術的關鍵:


1、正確確定切除范圍;

2、防止切除過程中損傷主要的冠狀動脈;

3、要特別注意壞死組織是否累及乳頭肌,防止術后二尖瓣功能的異常;

4、成形術后不僅要注意左心腔內部幾何形狀的維持,還要注意心臟表面的結構,過多殘留壞死組織貼附于左心室表面不利于心臟功能的恢復;

5、縫合一定要確切,防止術后左心室破裂;

6、盡可能地恢復心肌的血液供應,因為心肌內存在非常豐富的血管旁路,搭橋術后可以改善存留壞死心肌的血供。


何時行室壁瘤手術?95%以上的室壁瘤發生在心肌梗死后 健康周刊 第2張


最后,必須要說明,室壁瘤手術后的效果,還受到術后并發癥的影響。其中最常見的并發癥是低心排,這是院內主要的死亡原因。此外,高齡和嚴重的二尖瓣反流會導致病人在室壁瘤術后因心衰再次住院和心源性死亡;還有遠期死亡的原因是高齡,糖尿病,重度二尖瓣反流,等等。

而國外對大量的室壁瘤重建術失敗的原因分析發現,術前休克和急診手術是心室重建術失敗的致命原因,而術中心肌保護不佳、持續的二尖瓣反流和室性心律失常會導致手術失敗,但并非致命。

整體上看來,室壁瘤術后早期病死率約為 8. 7%,5年生存率為 73%~90%之間。手術效果還是很不錯的。總的來說,室壁瘤手術方式的選擇要具體情況具體分析,每種術式均有優勢和特點,關鍵是幾何成形。只要手術醫生能夠真正掌握了幾何成形的理念及內涵,每種術式均可采用。而對病人而言,需要的則是個體化的治療。





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